دیوار کوتاه بیمه های بازرگانی در طرح نظام سلامت

ایمان ایزدی مقدم

اگر بخواهیم به زبان ساده بگوییم بیمه تکمیلی چیست؟ باید بگوییم “سرمایه گذاری یک فرد طی یک سال یا دوره های متعدد برای مشارکت شرکت بیمه در پرداخت حق هزینه های درمانی ، بیمه تکمیلی است و از آنجا که در کشور ما بیمه های تکمیلی بصورت گروهی عرضه می شود این روند به یک مدل صندوق مشارکتی تبدیل می گردد که شرکت ها و نهادها برای کاهش هزینه های درمانی کارکنان خود انتخاب می نمایند.

اما این روزها با موضع گیری های مسئولان سلامت کشور در قبال بیمه های تکمیلی که در ماه های اخیر شدت یافته و بیمه های بازرگانی را متهم به عدم همراهی با نظام سلامت کشور کرده اند وارد فاز جدیدی شده است .

در حالی که مسئولان ارشد بیمه مرکزی و کارشناسان فعال حوزه بیمه مستمراً به تفکیک بیمه های بازرگانی و اجتماعی تاکید می کنند :”بیمه های بازرگانی بر خلاف بیمه های اجتماعی بر مبنای ماهیت تاسیس خود موظف به تولید سرمایه و سود هستند” اما راهبران نظام سلامت دانسته یا نادانسته بر طبل عدم همکاری بیمه ها می کوبند! و خواستار ارائه پوشش های درمانی در چارچوب تعرفه های جدید هستند.

کافی است یک فرمول ساده را یکبار مسئولان نظام سلامت کشور با خود مرور کنند: افزایش ضریب کا(K) درمانی برابر است با افزایش هزینه های درمانی و به تبع آن افزایش میزان ریسک بیمه های بازرگانی، و بیمه های بازرگانی بر اساس مدل اجرایی و فنی خود موظفند مطابق ریسکی که می پذیرند حق بیمه را تعیین و دریافت نمایند. این بدان معنا است “هر چقدر تعرفه های درمانی بالا برود حق بیمه تکمیل درمان نیز بالا می رود”

نکته مهم تر آنکه در بخش خدمات درمانی دولتی در چارچوب نظام سلامت “یارانه سلامت” پرداخت می گردد اما در بخش خصوصی درمان، شرکت های بیمه موظفند از محل حق بیمه های بدست آمده جبران هزینه ها را نمایند و از هیچ حمایتی بهره مند نگردند.

اصولاٌ بیمه مکمل درمان، رشته جذابی برای شرکت های بیمه بازرگانی نیست، زیرا در ۱۰۰درصد قراردادها با ریسک مواجه هستند و در خوشبینانه ترین حالت ممکن احتمال وقوع ریسک (هزینه درمانی) به ازای هر ۵ بیمه شده مکمل درمان ۱نفر باشد.

اینکه چرا شرکت های بیمه بازرگانی تمایل به ارائه این رشته بیمه ای دارند، پاسخ ساده ای در صنعت بیمه دارد و آنهم ارائه پکیج بیمه ای (سبد پرتفو) توسط بیمه گذاران است. بر همین اساس طرح فروش بیمه مکمل درمان انفرادی در صنعت بیمه جذاب نبوده و شرکت ها تمایلی به ارائه این پوشش ندارند.

البته برخی شرکت های صنعت بیمه با الگو برداری بیمه های اجتماعی ضمن فروش یک بیمه عمر و سرمایه گذاری با حق بیمه مشخص اقدام به ارائه بیمه مکمل درمان انفرادی می نمایند.

با تمام این تفاسیر، شرکت های بیمه ای که در شرایط فعلی قبول ریسک بیمه مکمل درمان را می نمایند مجبورند با بیمارستان های درجه یک کشور که عموماً با بیمه های پایه قرارداد ندارند، قرارداد منعقد نمایند و یا امور خود را به شرکت های پیمانکار درمانی واگذار نمایند و در این مسیر متضرر گردند. هنوز حادثه جبران ناپذیر بیمه های مکمل درمان برای شرکت بیمه دی از خاطره نرفته است.

به نظر می رسد سندیکای بیمه و بیمه مرکزی در این موقعیت می بایست ضمن دفاع از حقوق شرکت های بیمه در مقابل این هجمه ها، پاسخ روشنی را ابراز نمایند تا راهبران نظام سلامت برای بهبود وضعیت بیمه های تکمیلی که جبران کننده هزینه ها در بخش درمان در مراکز خصوصی هستند، بجای فشار به بیمه ها از کمک های یارانه ای این بخش را نیز بهره مند سازند.