ديوار کوتاه بيمه هاي بازرگاني در طرح نظام سلامت

اگر بخواهيم به زبان ساده بگوييم بيمه تکميلي چيست؟ بايد بگوييم “سرمايه گذاري يک فرد طي يک سال يا دوره هاي متعدد براي مشارکت شرکت بيمه در پرداخت حق هزينه هاي درماني ، بيمه تکميلي است و از آنجا که در کشور ما بيمه هاي تکميلي بصورت گروهي عرضه مي شود اين روند به يک مدل صندوق مشارکتي تبديل مي گردد که شرکت ها و نهادها براي کاهش هزينه هاي درماني کارکنان خود انتخاب مي نمايند.

اما اين روزها با موضع گيري هاي مسئولان سلامت کشور در قبال بيمه هاي تکميلي که در ماه هاي اخير شدت يافته و بيمه هاي بازرگاني را متهم به عدم همراهي با نظام سلامت کشور کرده اند وارد فاز جديدي شده است .

در حالي که مسئولان ارشد بيمه مرکزي و کارشناسان فعال حوزه بيمه مستمراً به تفکيک بيمه هاي بازرگاني و اجتماعي تاکيد مي کنند :”بيمه هاي بازرگاني بر خلاف بيمه هاي اجتماعي بر مبناي ماهيت تاسيس خود موظف به توليد سرمايه و سود هستند” اما راهبران نظام سلامت دانسته يا نادانسته بر طبل عدم همکاري بيمه ها مي کوبند! و خواستار ارائه پوشش هاي درماني در چارچوب تعرفه هاي جديد هستند.

کافي است يک فرمول ساده را يکبار مسئولان نظام سلامت کشور با خود مرور کنند: افزايش ضريب کا(K) درماني برابر است با افزايش هزينه هاي درماني و به تبع آن افزايش ميزان ريسک بيمه هاي بازرگاني، و بيمه هاي بازرگاني بر اساس مدل اجرايي و فني خود موظفند مطابق ريسکي که مي پذيرند حق بيمه را تعيين و دريافت نمايند. اين بدان معنا است “هر چقدر تعرفه هاي درماني بالا برود حق بيمه تکميل درمان نيز بالا مي رود”

نکته مهم تر آنکه در بخش خدمات درماني دولتي در چارچوب نظام سلامت “يارانه سلامت” پرداخت مي گردد اما در بخش خصوصي درمان، شرکت هاي بيمه موظفند از محل حق بيمه هاي بدست آمده جبران هزينه ها را نمايند و از هيچ حمايتي بهره مند نگردند.

اصولاٌ بيمه مکمل درمان، رشته جذابي براي شرکت هاي بيمه بازرگاني نيست، زيرا در 100درصد قراردادها با ريسک مواجه هستند و در خوشبينانه ترين حالت ممکن احتمال وقوع ريسک (هزينه درماني) به ازاي هر 5 بيمه شده مکمل درمان 1نفر باشد.

اينکه چرا شرکت هاي بيمه بازرگاني تمايل به ارائه اين رشته بيمه اي دارند، پاسخ ساده اي در صنعت بيمه دارد و آنهم ارائه پکيج بيمه اي (سبد پرتفو) توسط بيمه گذاران است. بر همين اساس طرح فروش بيمه مکمل درمان انفرادي در صنعت بيمه جذاب نبوده و شرکت ها تمايلي به ارائه اين پوشش ندارند.

البته برخي شرکت هاي صنعت بيمه با الگو برداري بيمه هاي اجتماعي ضمن فروش يک بيمه عمر و سرمايه گذاري با حق بيمه مشخص اقدام به ارائه بيمه مکمل درمان انفرادي مي نمايند.

با تمام اين تفاسير، شرکت هاي بيمه اي که در شرايط فعلي قبول ريسک بيمه مکمل درمان را مي نمايند مجبورند با بيمارستان هاي درجه يک کشور که عموماً با بيمه هاي پايه قرارداد ندارند، قرارداد منعقد نمايند و يا امور خود را به شرکت هاي پيمانکار درماني واگذار نمايند و در اين مسير متضرر گردند. هنوز حادثه جبران ناپذير بيمه هاي مکمل درمان براي شرکت بيمه دي از خاطره نرفته است.

به نظر مي رسد سنديکاي بيمه و بيمه مرکزي در اين موقعيت مي بايست ضمن دفاع از حقوق شرکت هاي بيمه در مقابل اين هجمه ها، پاسخ روشني را ابراز نمايند تا راهبران نظام سلامت براي بهبود وضعيت بيمه هاي تکميلي که جبران کننده هزينه ها در بخش درمان در مراکز خصوصي هستند، بجاي فشار به بيمه ها از کمک هاي يارانه اي اين بخش را نيز بهره مند سازند.